לאחרונה נחקר רבות הקשר שבין המיקרוביום של המעי לבין מחלות כרוניות כגון מחלות מעי דלקתיות (IBD), סוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם (CVD), סרטן המעי הגס ועוד. אחד התחומים החדשים אשר נחקרים בשנים האחרונות הוא הקשר שבין המיקרוביום של המעי לבין מחלות נפש ואיכות חיים במישור הנפשי. האם טיפול תזונתי בשילוב עם תוספי פרוביוטיקה ופרהביוטיקה ממוקדי מטרה, יכול להיות כיוון חדש ומועיל בטיפול במחלות פסיכיאטריות ובעיות נפשיות?
חקר אוכלוסיית החיידקים במיקרוביום של המעי החל כבר בשנות ה-50 של המאה הקודמת, אך בעשור האחרון הוא צובר תאוצה מתוך הבנה גוברת של חשיבותו והשפעתו הרבה על התפקוד המטבולי ומצבנו הבריאותי. במיקרוביום של המעי קיימת קהילה של כמה מאות סוגי חיידקים, נגיפים ופטריות המאכלסים את מערכת העיכול, והאחראים על תפקודים מטבוליים ייחודיים, התורמים לבריאות האדם. ההערכות מדברות על כך שמשקל החיידקים במיקרוביום הוא כ- 1.5-2 ק״ג. לאחרונה נחקר רבות הקשר שבין המיקרוביום של המעי לבין מחלות כרוניות שונות. המחקרים הראו מתאם מובהק בין סוג אוכלוסיות המיקרוביום במעי לבין ערכי BMI, יחס בין היקף מותן להיקף ירך, רמות גלוקוז בצום, סטטוס גליקמי, רמות גבוהות של כולסטרול HDL ועוד (1,2).
בנוסף להשפעה על מצב פיזיולוגי-בריאותי, למיקרוביום של המעי עשויה להיות השפעה משמעותית גם על מצב הרוח והנפש. מחקרים בשנים האחרונות בחנו את הקשר בין אוכלוסיית חיידקי המעי לבין תפקוד המוח. מדובר בתחום מחקר חדש בנישת מדעי המוח הנקרא ״פסיכוביוטיקה״ (Pshycobiotica). מחקרים בשנים האחרונות הראו, כי עלייה בכמות החיידקים הטובים במעי יכולה לרסן דלקת ורמת קורטיזול, מפחיתה תסמיני דיכאון וחרדה, מורידה תגובה לסטרס, משפרת את הזיכרון, ואף מפחיתה נוירוטיות וחרדה חברתית.
מטרת חקר תחום הפסיכוביוטיקה היא להבין את המנגנון הסינרגיסטי בו משפיעה אוכלוסיית חיידקי המעי על פעילות המוח. בנוסף לכך, ישנן מטרות טיפוליות כמו למשל הבנה מי הם החיידקים הטובים, אשר יכולים להשפיע על בעיות נפשיות ונוירולוגיות, במטרה ליצור תוספי פרוביוטיקה ממוקדי מטרה לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות.
מדובר בתחום חדש של ״רפואה פורצת דרך״ בתחום הנפש. כאמור, המטרה היא הבנת הדרך בה התזונה ותוספים משפיעים על אוכלוסיית חיידקי המעי והקשר הישיר שיש לכך על בריאותנו הנפשית. הבנה זו יכולה לתת מענה לאוכלוסייה רחבה מאד בעולם הסובלת מקשת רחבה של בעיות פסיכיאטריות ונפשיות, וזאת בנוסף לטיפול התרופתי המקובל כיום (2,3).
ציר מעי-מוח ״Gut-Brain Axis״
בעשור האחרון התגלה, שמערכת העצבים במעי ומערכת העצבים המרכזית (CNS) מקושרים באמצעות רשת תקשורת דו-כיוונית המכונה ציר מעי-מוח (Gut-brain axis).
תקשורת זו נפגעת במקרים של מעי עצבני (IBS), וכאשר מתרחשת פגיעה באיזון המיקרוביאלי בפלורת המעי (Microbial dysbiosis). תקשורת דו-כיוונית זו מתפתחת באמצעות קולוניזציה מוקדמת, ודרכה המוח והמעיים שומרים במשותף על בריאות האורגניזם.
מחקר חשוב שהתפרסם ב-2004 מצא, כי עכברים שגדלו בסביבות סטריליות, ולכן חסרים חיידקים מקומיים הנפוצים במערכת העיכול (germ-free mice), הראו תגובות פיזיולוגיות מוגזמות ,למתח בהשוואה לעכברים בקבוצת הביקורת, שלא גדלו בתנאים סטריליים. התגובות החריגות היו הפיכות באמצעות טיפול בתוסף פרוביוטיקה, המשרה מחדש אכלוס של חיידקי המעי. ממצא זה חשף בפעם הראשונה את מעורבותו החשובה של המיקרוביום בהתפתחות ציר ההיפותלמוס - יותרת המוח - יותרת הכליה (HPA). מאז נאספו נתונים ממחקרים רבים, שהעידו על כך, שחיידקי המעי משתתפים בוויסות תהליכים פיזיולוגיים מגוונים וחשובים, כולל אימונומודולציה (Immunomodulation), תאי השומן, איזון אנרגיה, וכן בפעילות האלקטרו-פיזיולוגית (Electrophysiological activity ) של מערכת העצבים במעי (2,4).
הקשר בין המיקרוביום למצב נפשי
הפרעות נפשיות, לרבות דיכאון וחרדה, לרוב נלוות לבעיות במעיים, דבר המצביע על האפשרות לקשר דו-כיווני בין בריאות הנפש לתפקוד המעיים. כמה מנגנונים עשויים להסביר תחלואה נלווית זו, כגון דלקת והפעלה של מערכת החיסון, שינויים בחדירות המעיים, הפרעות בציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, שדר-עצבי/ אי-ויסות נוירופפטיד (Neurotransmitter/Neuropeptide), ליקויים בתזונה, ופגיעה בהרכב המיקרוביום. הפוטנציאל לווסת את המיקרוביום, ובעקבותיו להשפיע על בריאות הנפש, באמצעות השפעה על אוכלוסיית חיידקי המעי, הוא נושא חדשני שמתפתח בשנים האחרונות ומאד מעניין דיסיפלינות רבות בעולם המדע הרפואה (5,6).
מה נכלל בהגדרה של ״פסיכוביוטיקה״?
כיום מתמקד חקר הפסיכוביוטיקה בעיקר בתוספים של פרוביוטיקה ופרהביוטיקה. פרוביוטיקה מכניסה ישירות חיידקים מועילים כמו לקטובצילי וביפידובקטריה למעי. פרהביוטיקה (למשל, גלקטו-אוליגוסכרידים) תומכת בצמיחת חיידקים מסוג זה, ותורמת לתהליכים שהם מקדמים. יש המגדירים מרכיב פסיכוביוטי באופן הבא: ״פסיכוביוטי הוא אורגניזם חי, שכאשר הוא נבלע בכמות נאותה, הוא מייצר יתרון בריאותי בחולים הסובלים ממחלה פסיכיאטרית״ (2,4).
מחקרים באדם ובחיות
חשוב להדגיש כי תחום הפסיכוביוטיקה חדש יחסית, ולכן רוב המחקרים שהתפרסמו כרגע נערכו במכרסמים (1).
במחקר שהשווה עכברים צעירים ובוגרים (middle age), נצפה כי תוסף תזונה של אינולין פרהביוטי הגביר את אוכלוסיית החיידקים מסוג Bifidobacterium ו- Akkermansia והוביל להפחתת דלקת עצבית וחרדה (נמצאו סימנים של ירידה בהסתננות מונוציטים Ly-6Chi למוח וויסות התגובה ההיקפית של מערכת החיסון לסטרס), ושיפר את הקוגניציה בקרב העכברים הבוגרים (5).
יש כמה מחקרים שנערכו באדם אך כרגע לא מדובר בכמות גדולה של מחקרים. למשל, מחקר בו השתתפו 1054 אנשים מצא, כי עליה בכמות החיידקים הטובים המייצרים את חומצת הבוטיראט (Faecalibacterium and Coprococcus) היתה קשורה עם איכות חיים גבוהה יותר, ושיפור בבריאות הנפש. מניתוח תוצאות המחקר החוקרים ציינו כי זיהו את פוטנציאל הסינתזה המיקרוביאלית של מטבוליט הדופמין 3,4-דיהידרוקסיפניל-אצטית, כמתאם באופן חיובי לאיכות החיים הנפשית והצביע על תפקיד פוטנציאלי של ייצור חומצה γ-aminobutyric מיקרוביאלית בדיכאון. מצבי דכאון נמצאו במספר מחקרים כקשורים למצב של דלדול בכמות חיידקים מסוגים Dialister ו- Coprococcus 6)).
מספר מחקרים בבני אדם הראו תוצאות מבטיחות בעת מתן זנים של חיידקים פרוביוטיים מסוימים ביחס לשיפור סימפטומים קוגניטיביים, הקשורים לדיכאון וחרדה. למשל בהקשר לתדירות אירועים חוזרים של התקפי חרדה, דרגת החרדה, אירועים חוזרים של דיכאון, דירוג עצמי של מצב הרוח, תסמונת עייפות כרונית, פוביה חברתית וביצועים במבחני זיכרון ומבחנים מילויים. בניסוי שנערך על מנת לשפר את הסימפטומים הקוגניטיביים הקשורים לדיכאון וחרדה קליניים, ניתנו זנים של חיידקים פרוביוטיים מועילים מסוג B. longum ו- L. helveticus . החוקרים מדווחים על תוצאות קליניות מבטיחות, אך עדיין דרושים מחקרים נוספים להבנת הפוטנציאל הטיפולי של חיידקים אלו בהקשר לבעיות נפשיות. העובדה כי מחקרים מראים כי שינויים במיקרוביום של המעי יכולים לספק הקלה בסימפטומים קוגניטיביים, הינו ללא ספק כיוון חשוב, שיכול לחדד את חשיבות הקשר בין איכות התזונה לבין מצבים שונים של בריאות הנפש (,71).
מנגנוני פעולה בתקשורת המעי-מוח
השפעת הפסיכוביוטיקה על התקשורת מעי-מוח מתקיימת במספר מסלולים מטבוליים. כרגע מדוברים על 4 מסלולים מטבולים עיקריים: ראיות קליניות על האינטראקציה בין המעי למוח הראו, כי חיידקי המעי משפיעים על מערכת העצבים המרכזית על ידי שינויים בשחרור הורמונים נוירואנדוקריניים, ועל ידי השפעה על הפעילות של נוירוטרנסמיטורים.
חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFA) והורמוני המעי
פרוביוטיקה ופרהביוטיקה מגדילים את הייצור של חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFA), אשר מתקשרים עם תאים אנטרו-אנדוקריניים ברירית המעי, ומזרזים את שחרור הורמוני המעי המשפיעים על ויסות רעב ושובע, כגון כולציסטוקינין (CCK), פפטיד טירוזין טירוזין (PYY) ו- Glucagon-like peptide- 1 (GLP-1). לפרהביוטיקה עשויות להיות השפעות חזקות יותר בהקשר זה בהשוואה לפרוביוטיקה, כיוון שתוספת של פרהביוטיקה מעודדת יותר את יצור ה-SCFA על ידי חיידקי המעי הגס על בסיס של רב-סוכרים וסיבים תזונתיים המגיעים מהתזונה. SCFA והורמוני המעי נכנסים למחזור הדם ויכולים לעבור למערכת העצבים המרכזית (CNS). סיבים פרהביוטים מייצרים SCFA מסוג: אצטט, בוטיראט, לקט ופרופיונאט. הם נכנסים למערכת הדם דרך המעי הגס, כאשר החלק הגדול יותר מופנה לכבד ולשריר. למרות שלא ברור באיזו מידה החלק הקטן של SCFA הנכנס ל-CNS מווסת את התקשורת העצבית, ישנן עדויות לתכונות הפסיכו-תרפויטיות שלהם בריכוזים תרופתיים (בעיקר מחקרים בחולדות בשלב זה) (4).
נוירוטרנסמיטורים
פסיכוביוטיקה משפרת את ייצור הנוירוטרנסמיטורים במעי, כולל דופמין (DA), סרוטונין (5-HT), נוראדרנלין (NA) וחומצה GABA, אשר ככל הנראה מווסתים העברה עצבית בסינפסות הקרובות של מערכת העצבים האנטרית (The proximal synapses of the enteric nervous system). השפעה על הפרשה הורמונאלית זו יכולה להיות בעלת השפעה מובהקת על מצבי רוח ומצב נפשי. אחד הנוירוטרנסמיטורים הנחקר ביותר בהקשר זה הוא ה- γ-aminobutyric acid-GABA. נמצא במחקרים, כי תפקוד לקוי של סיגנל הקולטן של GABA היה מעורב במצבי חרדה ודיכאון. מחקרים הראו כי החיידקים הטובים מסוג לקטובצילוס וביפידובקטריום (Lactobacillus and Bifidobacterium) ממירים את חומצת האמינו גלוטמאט ל- GABA (1,4).
עצבוב וואגלי (Vagal Signaling)
עצב ה-Vagus ממלא תפקיד חיוני ורחב היקף בתיאום הפעילות הפרא-סימפתטית, כולל ויסות קצב הלב ותנועתיות המעי. יש לו שפע של סיבים סנסוריים, והוא מסוגל להעביר מידע עשיר על תפקוד האיברים בכל הגוף למוח. פעילות עצב הואגוס רגישה לתזונה, לפעילות גופנית ולסטרס. עצב הוואגוס מסתנכרן לפי תאי העצבים במעי, ומאפשר התרחשות של תקשורת מעי-מוח. ישנן עדויות לכך, שגם תרופות נוגדות דיכאון ונוגדות חרדה מפעילות השפעות וואגליות, דבר המצביע על כך שעצב הוואגוס עשוי להיות מסלול חשוב להשפעות של תרופות נוגדות דיכאון, חרדה ופסיכוביוטיקה. כמה מחקרים שנעשו בבעלי חיים מצאו, כי עצב הואגוס מתווך את הקשר בין פסיכוביוטיקה והשפעותיהם הפסיכו-פיזיולוגיות, שכן ניתוק עצב הואגוס (vagotomy) מבטל את השפעת הפסיכוביוטיקה (4)
סטרס, תפקוד המחסום מעי/מוח וציטוקינים
תפקוד לקוי של המחסום של דופן המעי מחמיר בשל חשיפה לגלוקו-קורטיקואידים, הנגרמת במצבי סטרס. מצב זה עלול לאפשר נדידה של חיידקים עם רכיבים פרו-דלקתיים, הגדלת מצבי דלקת באופן ישיר, וגם עלול לגרום לעלייה בכמות הציטוקינים הפרו-דלקתיים באמצעות התגובה החיסונית. הציטוקינים האלו עלולים לפוגעים בשלמות מחסום הדם-מוח (BBB), ולאפשר חדירה לתוך המוח של אלמנטים שעלולים להיות פתוגניים או דלקתיים. ציטוקינים פרו-דלקתיים עלולים גם לפגוע בשלמות מחסום המעיים. פסיכוביוטיקה עשויה להחזיר לתפקוד תקין את מחסום המעי, להקטין את ריכוזי הגלוקו-קורטיקואידים והציטוקינים הפרו-דלקתיים במחזור הדם. בנוסף לכך, הפסיכוביוטיקה אף מגבירה את ריכוזי הציטוקינים האנטי-דלקתיים, המשפרים את שלמות מחסום הדם-מוח, מחסום המעי ומפחיתה את הדלקתיות הכללית בגוף (4).
פסיכוביוטיקה והפרעות אכילה
הפרעת אכילה כגון אנורקסיה נרווזה, מוגדרת כהפרעה נפשית, המחייבת טיפול פסיכולוגי במקביל לטיפול התזונתי. האם כיוון טיפולי בפסיכוביוטיקה יכול לתת מענה גם בהקשר של הפרעות אכילה? מספר מחקרים שהתפרסמו לאחרונה בחנו את פוטנציאל ההשפעה של המיקרוביום על תהליכי הטיפול וההחלמה מאנורקסיה נרווזה. נמצא, כי המגוון והשפע המיקרוביאלי בעת אנורקסיה נרווזה השתנה והיה קשור לתסמיני דיכאון, חרדה והפרעת אכילה. מנגנונים פוטנציאליים בהם משפיע המיקרוביום בעת אנורקסיה נרווזה כוללים חדירות מעי מוגברת, דלקתיות ברמות שונות, נוכחות של נוגדנים אוטואימוניים (autoantibodies), ירידה בחידוש תאי המוח (reduced brain cell neogenesis) וירידה בלמידה. נמצא כי המיקרוביום במעי הושפע מאוד מתהליכי הזנה חוזרת. חשוב לקחת בחשבון שמדובר כרגע בשלבים ראשונים של בחינת שילוב הפסיכוביוטיקה בעת טיפול באנורקסיה נרווזה והפרעות אכילה נוספות. עם זאת, הפוטנציאל הטיפולי בנישה זו במקביל להתערבות תזונתית עשוי להיות משמעותי, ואף להפוך בעתיד לתוספת רלוונטית בעת טיפול בהפרעות אכילה (8).
הרחבת טווח ההגדרה של הפסיכוביוטיקה: לא רק תוספים!
כיום מדברים על כך, שכדאי לשקול הגדרה רחבה יותר של פסיכוביוטיקה, שאינה מוגבלת רק לתוספים של פרוביוטיקה ופרהביוטיקה. כל חומר אשר מפעיל אפקט פסיכולוגי בתיווך המיקרוביום במעי הוא פוטנציאלי להיחשב כחלק מהפסיכוביוטיקה, או לפחות בעל תכונות פסיכו-ביוטיות. לדוגמא, הוכח כי תערובות אנטיביוטיקה (למשל באציטרצין, ניומיצין ופימריצין) גורמות לשינויים נוירוכימיים והתנהגותיים באמצעות השפעות על המיקרוביום, כמו כן, בליעה כרונית של אנטיביוטיקה יכולה לשנות לצמיתות את הרכב המיקרוביום ואת חילוף החומרים. בנוסף לכך, צריך לזכור כי המיקרוביום רגיש לתזונה ופעילות גופנית. שניהם משפיעים על מצב הרוח והקוגניציה, שניהם משפיעים על פעילות עצב הואגוס, ולכן חולקים מנגנון סיגנלים עם הפסיכוביוטיקה. יתכן שההשפעות הפסיכולוגיות של תזונה ופעילות גופנית מתווכות חלקית על ידי המיקרוביום, ובמקרה זה, ניתן לטעון לגביהם שגם הם בעלי תכונות פסיכו-ביוטיות (4).
מאכלים מותססים כדוגמה למזון פונקציונלי פסיכוביוטי
מזון מותסס נחשב למזון פונקציונלי. תהליך התסיסה המיקרוביאלית הופך מצעי מזון למוצרים עשירים יותר מבחינה תזונתית ופונקציונלית, וכתוצאה מכך נוצרים מיקרואורגניזמים פונקציונליים (פרוביוטיקה), מצעים המשפרים את התפשטותם של חיידקים מועילים במעי (פרוביוטיקה) ורכיבים ביו-אקטיביים (Biogenics). מרכיבים פונקציונליים אלה הם בעלי פעילות ביולוגית במערכת העיכול, ויש להם את היכולת לשנות ולהשפיע על אוכלוסיית חיידקי המעי, להשפיע על טרנסלוקציה של אנדו-טוקסינים, והפעלה של מערכת החיסון לאחר מכן, ולקדם תזונה של המארח.
מה הוא ״מזון מותסס״? מדובר במאכלים ומשקאות שעברו גידול ותסיסה מיקרוביאלית. תסיסה היא תהליך אנאירובי בו מיקרואורגניזמים כמו שמרים וחיידקים מפרקים את רכיבי המזון (למשל סוכרים כגון גלוקוז) למוצרים אחרים (למשל לחומצות אורגניות, גזים או אלכוהול). תהליך תסיסה זה נותן למזונות מותססים את הטעם, הארומה, המרקם והמראה הייחודי. ישנם אלפי סוגים שונים של מזונות מותססים, למשל חלב, יוגורט, בירה, סיידר, טמפה, מיסו, קימצ׳י, כרוב כבוש ועוד. רוב המזונות ניתנים לתסיסה כמו למשל ירקות, פירות, דגני בוקר, חלב, בשר, דגים, ביצים, קטניות, אגוזים וזרעים. בעוד שמזונות אלו מזינים גם בצורתם המקורית, באמצעות תסיסה, יש להם פוטנציאל לשאת יתרונות בריאותיים נוספים - במיוחד כאשר הם מכילים פרוביוטיקה ופרהביוטיקה (9,10,11).
מחקרים פרה-קליניים מצביעים על היתרונות של מזון מותסס בהקלה על תפקוד המעי בעת מצבי פגיעה/חוסר איזון במודלים של בעלי חיים בהקשר למצבי דיכאון וחרדה. עם זאת, אצל בני האדם, הספרות המקצועית הקיימת כרגע לגבי השימוש במזון מותסס לטיפול או מניעה של דיכאון וחרדה היא דלילה, הטרוגנית, ובעלת מגבלות משמעותיות. יש צורך במחקרים נוספים באדם כדי להבין לעומק את הדרך הנכונה לשלב מזון מותסס בהקשר הטיפול של מצבים נפשיים (8,9).
תחום חדש, דרושים מחקרים נוספים
המנגנונים שבאמצעותם הפסיכוביוטיקה משפיעה על האורגניזם עדין לא ברורים דיים. למרות שישנם כמה מחקרים, המספקים עדויות לגבי אופן פעולת המנגנונים המשפיעים על בני אדם, רוב המחקר מבוסס על מודלים של מכרסמים. ישנם לא מעט מחקרים ומאמרים מדעיים, שמראים מידה רבה של התלהבות מתחום הפסיכוביוטיקה והפוטנציאל הטיפול בתחום הנפש. עם זאת, סקירה שיטתית (Systematic review) שהתפרסמה לאחרונה לגבי היתרונות הפסיכיאטריים של פרוביוטיקה בבני אדם מצאה מעט עדויות לתוצאות חיוביות מובהקות. החוקרים בתחום מציינים, כי חייבים קודם כל להבין לעומק את מנגנוני הפעולה של הפסיכוביוטיקה לפני שיהיה אפשר לנצלה כחלק מטיפול משלים, או במקום הטיפול התרופתי המקובל כיום בתחום בריאות הנפש (4).
לסיכום
חקר תחום הפסיכוביוטיקה הינו חדשני, מרתק, ומחדד את הכוח הרב שיש לתזונה ולרכיבי המזון שאנו כוללים בתפריט היומי על היבטים נפשיים ובעיות פסיכיאטריות. כיום מדברים על פסיכוביטיוקה בהקשר של טיפול בדיכאון, חרדה, בעיות פסיכיאטריות, ואף בהפרעות אכילה.
תחום מחקר זה שם לו למטרה להבין ולהגדיר את סוגי החיידקים, שיכולים להשפיע על בעיות נפשיות באמצעות צריכה של תוספי פרוביוטיקה, פרהביוטיקה ובחירת מזונות פונקציונליים, שיכולים להשתלב כחלק מהטיפול הרפואי. כיוון מחקר זה יכול להיות בעתיד פריצת דרך חשובה בטיפול במחלות נפש במקום/בנוסף לטיפול התרופתי המוכר כיום.
ביבליוגרפיה:
1. Hills RD, Pontefract BA, et al. Gut Microbiome: Profound Implications for Diet and Disease. Nutrients 2019;11(7)1613 doi: 10.3390/nu11071613.
2. Dror Y. Dietary fiber intake for the elderly. Nutrition 2003;19:388-9
3. Misra S, Mohanty D, et al. Psychobiotics: A new approach for treating mental illness? Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(8):1230-6.
4. Sarkar A, Lehto Sm, et al. Psychobiotics and the Manipulation of Bacteria–Gut–Brain Signals. Trends Neruosci. 2016;39(11)763-81.
5. Boehme M, Van De Wouw M, et al. Mid-life microbiota crises: middle age is associated with pervasive neuroimmune alterations that are reversed by targeting the gut microbiome. Mol Psychiatry. 2020:25(10);2567-83.
6. Valles-Colomer M, Falony G, et al. The neuroactive potential of the human gut microbiota in quality of life and depression. Nat. Microbiol. 2019;4:623–32
7. Wallace C.J.K, Milev R. The effects of probiotics on depressive symptoms in humans: A systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 PMID: 28286538
8. Rocks T, West M, et al. Possible use of fermented foods in rehabilitation of anorexia nervosa: the gut microbiota as a modulator. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021;107:110201
9. Aslam H, Green J, et al. Fermented foods, the gut and mental health: a mechanistic overview with implications for depression and anxiety. 2020;23(9):659-71.
10. Seitz J, Trinh S et al. The Microbiome and Eating Disorders. Psychiatr Clin North Am 2019;42(1):93-103.
11. Şanlier N. GÖkcen BB, et al. Health benefits of fermented foods. Critical reviews in food science and nutrition, 2017:1-22.